Solicitante *

Teléfono

DNI *

Fax

Domicilio *

e-mail*

C.P.*

Metros cuadrados *

Vivienda

Mobiliario *

Joyas

Objetos de valor

Especial

Año construcción *

Año rehabilitación *

Se han sustituido las tuberías de distribución de aguas en el año

Se ha sustituido la instalación eléctrica en el año

Se han sustituido las bajantes de agua en el año

Tipo de vivienda *

Medidas de seguridad *

Uso de vivienda *

Ubicación vivienda

Situación de las ventanas, balcones y/o terrazas