Tomador
:
Tomador*
Teléfono*
DNI*
Fax
Domicilio
e-mail*
C.P.*
Fecha de nacimiento*
Población y Provincia
Fecha Carné*
Propietario
:
El propietario es el mismo que el tomador *
Si.
No.
Propietario (si es distinto del tomador)
Teléfono
DNI
Fax
Domicilio
e-mail
C.P.
Fecha de nacimiento
Población y Provincia
Fecha Carné
Conductor
:
El conductor es el mismo que el tomador *
Si.
No.
Conductor
Teléfono
DNI
Fax
Domicilio
e-mail
C.P.
Fecha de nacimiento
Población y Provincia
Fecha Carné
Datos del vehículo
:
Clase de vehículo*
--
Turismo o Derivado turismo
Furgoneta
Moto
Ciclomotor
Tractor agrícola
Pala
Toro
Retroexcavadora
Camión rígido
Grúa
Camión tractor
Semiremolque
Autocar
Direccional / Escolar
Regular larga distancia
Plazas sentados
Otros
Uso
--
Propio
Público
Alq. sin conductor
Alq. con conductor
Autoescuela
Marca *
Modelo*
Matrícula*
Fecha de primera matriculación*
PMA
Valor del vehículo
Accesorios
Opciones
Coberturas
:
Terceros + Asistencia
Terceros + Asistencia + Lunas
Terceros + Asistencia + Robo
Todo riesgo sin franquicia
Todo riesgo con franquicia